Revista virtual de Radiología

Revista virtual de Radiología
2022 - Volumen 3 Julio - Septiembre

RADIOLOGÍA DE URGENCIAS: LA IMAGEN QUE NO ESPERA

El aumento explosivo de la demanda de estudios radiológicos urgentes en los últimos años se ha relacionado con varios factores. En el plano sociopolítico, el efecto “llamada” vinculado a la cobertura sanitaria universal y a mejoras sucesivas en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH), auténticas “redes de seguridad” de un sistema sanitario necesitado de rediseño integral. Culturalmente, una definición amplia de “urgencia” por la Organización Mundial de la Salud (OMS), contaminada por información de calidad dudosa (Internet) y “cultura de inmediatez”.  En el plano médico, la consolidación de la Medicina de Urgencias/Emergencias (MUE) como especialidad -no en España-, con enfoque clínico diferenciado y necesidades específicas de apoyo diagnóstico y terapéutico. El cuarto plano sería el tecnológico, con avances en la imagen diagnóstica que propiciaron el desarrollo de la Radiología de Urgencias (RU).

Características del paciente urgente. La MUE y sus pautas de razonamiento clínico

“Urgencia” es un término polisémico, cuya declaración deja la OMS a cargo del “paciente o sus cuidadores”. Para ellos, significa transición salud-enfermedad, interacción paciente-dispositivos de urgencias, angustia y tensión psicológica; para el médico, incertidumbre, por sintomatología inespecífica, información escasa, lesiones múltiples o gran afluencia. Finalmente, “urgencia” será el destino común de los pacientes de cualquier especialidad cuando su curso clínico se complique.

La MUE puede definirse como “cualquiera, con cualquier cosa, a cualquier hora”, siendo una especialidad de amplitud más que de profundidad, con gran presión de tiempo y baja tolerancia a fallos para identificar y tratar lesiones graves. Un volumen elevado de “urgencias menores” obliga a simultanear tareas, estimándose que en picos de asistencia el urgenciólogo dispone de 10-15 minutos por paciente. Sea adecuado o no, no hay más. Todo ello en enfermos, reales o no, con expresión clínica confusa y antecedentes mal conocidos. Un tercio de pacientes graves presenta además nivel de conciencia alterado. A pesar de todo, la interacción con cualquier paciente debe terminar lo antes posible, centrándose el urgenciólogo en tres decisiones binarias: ¿está el paciente enfermo?, ¿debo tratarlo?, ¿debo ingresarlo? En ocasiones debe tratar, sin siquiera tiempo para preguntas.

Rosen (1) diferenció tres perfiles de pacientes: emergencias, urgencias y de gravedad menor. Emergencias son situaciones con riesgo vital o funcional inminente; el término “urgencia” es más amplio, englobando desde pacientes que, de no ser tratados, podrían pasar a emergencias, hasta situaciones clínicas de riesgo menor o potencial. En relación con los pacientes “no estrictamente urgentes” dice Rosen: … “ponen a prueba nuestra paciencia, humillan nuestros sueños de relevancia profesional, escriben extensas reclamaciones y pagan nuestros exorbitantes salarios”. Clasificar a cada uno en su grupo no es sencillo, pues no todos están enfermos, pero algunos lo están más de lo que aparentan.

La decisión clínica en medicina convencional sigue la estrategia hipotético-deductiva, establece una hipótesis que va refinando con anamnesis y exploración, reforzadas por pruebas diagnósticas hasta llegar a un diagnóstico etiológico. Este proceso puede durar meses, algo inviable e innecesario en urgencias, donde la pregunta no es “qué tiene este paciente” sino “qué necesita”, ahora, en 5 minutos, o en 4 horas. En ese contexto se prefieren estrategias cognitivas intuitivas, de tipo heurístico, rápidas, ligadas a la experiencia, aunque susceptibles al error. Wears (2) señala: “La práctica efectiva de la MUE requiere un enfoque, una manera de pensar diferente al resto de especialidades. No es lo mismo practicar la medicina en un SU que practicar la medicina de urgencias”.

Definición, ámbito de actuación y objetivos

Si la MUE es la medicina que no puede esperar, en un sentido amplio, RU es aquella que no puede programarse. Significa precisión para lesiones graves, tiempo de respuesta adecuado para valorar pacientes con cualquier patología, clasificarlos por gravedad y decidir tratamiento inmediato, ingreso o alta. RU significa gestión para organizar todo eso, y significa templanza para hacerlo en un contexto clínico y humano a veces difícil.

La consolidación de la RU, más que desde un planteamiento razonado de previsión de necesidades y provisión de recursos, vino impuesta por la vía de los hechos. La gran demanda de imagen urgente obligó a dedicar recursos que cobraron luego “vida propia”, propiciando una nueva forma de hacer radiología como respuesta a las necesidades específicas del paciente urgente y a las pautas cognitivas de la MUE.

El informe del Defensor del Pueblo de 1988 facilitó la mejora progresiva de la estructura y dotación de los SUH. Los grandes hospitales ubicaron allí salas de radiografía primero y ecografía después, seguidas de tomografía computarizada (TC), inicialmente limitada al cráneo. Lentitud de los equipos y lejanía de las áreas de vitales, hizo que nuestros colegas clínicos llamaran a la TC “el donut de la muerte”. La llegada de la tecnología helicoidal primero y multidetector luego, abrió nuevos horizontes en el estudio de la patología urgente, que vio facilitada su accesibilidad con la ubicación de los equipos dentro del SUH, próximos al área de críticos.

La RU mejora la eficiencia del servicio de radiodiagnóstico, al poder completar sus agendas, y también la eficacia del proceso diagnóstico urgente (3), con repercusión sobre otros indicadores de la gestión hospitalaria. El empleo de TC en urgencias es hoy imprescindible en el manejo de patologías como el ictus, dolor torácico, abdomen agudo, hemorragia digestiva o traumatismos graves, entre otros. Mejora la confianza diagnóstica y la decisión de ingreso o alta (4) y reduce la estancia media y los costes hospitalarios (5,6). En la reciente pandemia Covid-19, la RU demostró su versatilidad y capacidad de respuesta inmediata.

Disponer de forma inmediata de información precisa sobre un paciente del que puede desconocerse todo reviste importancia capital. La radiología se ha integrado de forma eficaz y eficiente en los algoritmos y protocolos de actuación de los SUH, siendo una herramienta clave en el manejo de su casuística, desde los casos más graves a los leves -gran mayoría-, y derivarlos al dispositivo asistencial adecuado, incluido su domicilio. Tanto en centros grandes como pequeños, allá donde un clínico solicite una exploración urgente, un radiólogo deberá validarla rápidamente y gestionar luego su realización según la situación clínica del paciente y los recursos disponibles. El perfil polivalente del radiólogo de los hospitales pequeños y medianos facilita su labor en urgencias. En ellos, al menos un radiólogo y un técnico deberían actualizar periódicamente su conocimiento y protocolos en centros de referencia, para su posterior difusión y entrenamiento por el resto del personal implicado.

El perfil del cliente interno de la RU es cualquier médico que necesite decidir de inmediato sobre una exploración de imagen. Esencialmente son los SUH y UCI, pero también las urgencias en pacientes ingresados.

El radiólogo de urgencias. Perfil profesional y humano

Es un radiólogo polivalente, familiarizado con varias modalidades de imagen y con la semiología radiológica de gran variedad de enfermedades en diferentes momentos evolutivos. Debe poder cambiar rápidamente de marco cognitivo y de región anatómica, pasando de una fractura a un ictus y luego a una hemorragia digestiva, por ejemplo. Debe esperar lo inesperado, identificando de inmediato cualquier hallazgo que implique riesgo vital o funcional; pero también ser capaz de evaluar grandes volúmenes de pacientes/estudios, incluso gestionar catástrofes. Todo ello, a horas intempestivas, con frecuentes interrupciones y en un ambiente tendente al caos.

En contraste con la superespecialización de la mayoría de los programas de formación, el radiólogo de urgencias debe formarse en habilidades generales, comprender e integrar el enfoque diferencial de la MUE y desarrollar capacidad multitarea, así como de triaje y priorización de pacientes. Más que conocimientos sofisticados, la RU requiere actualización y práctica continuas. De poco sirve saberlo todo si no puede aplicarse con precisión y a tiempo (7). La colaboración con urgenciólogos, cirujanos, intensivistas o cualquier colega implicado en la asistencia urgente, integra al radiólogo de urgencias en el equipo, cuyas pautas cognitivas, necesidades y preferencias conoce. Aunque teóricamente algunas sutilezas de subespecialidad podrían plantear problemas a los radiólogos de urgencias, en general el urgenciólogo suele preferir la atención personalizada con “ventanilla única” y los informes escuetos y priorizados según necesidades de la RU, frente al fraccionamiento y eventuales retrasos de un turno rotatorio de guardias a cargo de subespecialistas, cuyos informes de urgencias parecen tener además precisión inferior (8,9). La sección de RU es transversal al resto de secciones órganos/sistemas y su “punta de lanza” para la patología urgente; conseguir la necesaria integración funcional implica, entre otras tareas, compartir protocolos o colaborar en el manejo de solicitudes diferibles o picos asistenciales.

La gestión en RU incluye la coordinación del personal propio y el diseño y evaluación de los circuitos asistenciales con los servicios clientes. Protocolización de exploraciones y de situaciones críticas (averías, saturación, catástrofes) puede evitar errores y “cuellos de botella”. Reevaluación de casos, docencia e investigación son igualmente aspectos fundamentales.

MUE, RU y la música.

Joe Lex, urgenciólogo retirado, escribió un artículo de autopresentación a un paciente imaginario, cuyo final resumo: … “¿Ha oído hablar de John Coltrane? Fue un músico excepcional, uno de los principales creadores del siglo XX. Empezó imitando a músicos anteriores, pero pronto desarrolló su propio estilo. Escuchó y aprendió de Miles Davis y Thelonious Monk, de las músicas africana, nativoamericana, cristiana, hindú y budista. Y a partir de estos elementos dispares creó algo único, distinto a todo lo escuchado antes. Coltrane no sólo transformó la música, sino que cambió las expectativas del público hacia lo que la música podía ser. Del mismo modo, la medicina de urgencias ha tomado de la cirugía y la pediatría, de los cuidados intensivos y la obstetricia, de la endocrinología y la psiquiatría, y hemos creado algo único. Y al hacerlo hemos alterado las expectativas del mundo sobre lo que la medicina debería ser.

Ahora, ¿cómo puedo ayudarle hoy?”(10).

Personalmente, hubiera sido feliz escribiendo así sobre la RU, que, como cita Lex al comienzo de su artículo, “son los 15 minutos más interesantes de cualquier otra especialidad”.

José María Artigas Martin

Socio fundador e impulsor de SERAU

Ex-vicepresidente y Ex-presidente de SERAU

 

BIBLIOGRAFÍA:

  1. Rosen P. The biology of emergency medicine. J Am Coll Emerg Physicians. 1979;8:280-3.
  2. Wears RL. Introduction: The approach to the patient in the Emergency Department. Harwood-Nuss’ clinical practice of Emergency Medicine: Sixth Edition. 2014.
  3. Robinson JD, Gross JA, Cohen WA, Linnau KF. Operational considerations in Emergency Radiology. Sem Roentgenol. 2020;55:83-94.
  4. Pandharipande P V., Reisner AT, Binder WD, Zaheer A, Gunn ML, Linnau KF, et al. CT in the emergency department: A real-time study of changes in physician decision making. Radiology. 2016;278:812-21.
  5. Cournane S, Conway R, Creagh D, Byrne DGG, Sheehy N, Silke B, et al. Radiology imaging delays as independent predictors of length of hospital stay for emergency medical admissions. Clin Radiol 2016;71:912-8.
  6. Batlle JC, Hahn PF, Thrall JH, Lee SI. Patients imaged early during admission demonstrate reduced length of hospital stay: a retrospective cohort study of patients undergoing cross-sectional imaging. J Am Coll Radiol;7:269-76.
  7. Chong ST, Robinson JD, Davis MA, Bruno MA, Roberge EA, Reddy S, et al. Emergency Radiology: Current challenges and preparing for continued growth. J Am Coll Radiol. 2019;16:1447-55.
  8. Li D, Basilico R, Blanco A, Calli C, Dick E, Kirkpatrick IDC, et al. Emergency Radiology: Evolution, current status, and future directions. Can Assoc Radiol J. 2022;0:1-7.
  9. Flowers MG, Khatri GD, Robinson JD. Transfer patient imaging: discordances between community and subspecialist emergency radiologists. Emerg Radiol 2022;29:395-401.
  10. Lex J. Thinking like an emergency physician, en: Koyfman A, Long B. An Emergency Medicine Mindset. First Edit. BookBaby.com; 2017. pp: 12-18.
Revista de Imagenología
Zabala-Travers S, Sattler J y Perdomo J Biomodelado e Impresión 3D en Uruguay: una nueva subespecialidad en imagenología. Revista de Imagenología, [S.l.], v. 24, n. 2, p. 21 - 35, oct. 2021.

Biomodelado e Impresión 3D en Uruguay: una nueva subespecialidad en imagenología.

Revista de Imagenología
Autor/es: Zabala-Travers S, Sattler J y Perdomo J

El auge de los biomodelos en 3D de los últimos años como piezas fundamentales en el apoyo al diagnóstico y tratamiento de patologías quirúrgicas complejas se aplica en la mayoría de las especialidades médico-quirúrgicas. Estas piezas de ingeniería se basan en imágenes volumétricas de tomografía o resonancia magnética y constituyen un elemento importante en la comunicación médico-paciente, además de en la educación y entrenamiento de los profesionales.

 

PUNTOS FUERTES:

  • Se realiza un amplio repaso sobre los campos de aplicación de estos modelos en las diferentes especialidades médicas.
  • Menta las desventajas derivadas del uso de estos modelos, como son el tiempo que se tarda en obtenerlos o el costo económico que supone un laboratorio de biomodelado e impresión en 3D.
  • Descripción gráfica de modelos reales utilizados por los autores.

 

PUNTOS DÉBILES:

  • Valoran el biomodelado y la impresión en 3D como una nueva subespecialidad que en la actualidad no es factible en la mayoría de centros hospitalarios debido a su alto coste económico.
  • Ausencia de valoración en la necesidad de mejoras técnicas que suplan las limitaciones en la implantación de estos biomodelos, ya que no es aplicable hoy por hoy a todas las lesiones o cirugías con la misma calidad.

 

Dra Sara Lojo Lendoiro - Editora Jefe Revista Virtual SERAM

Sección de Formación - FORA

Revista de Imagenología
Kauffman A, Rodríguez J, Servente L. ROL DE LA VIDEOFLUOROSCOPÍA EN EL ESTUDIO DE LA DEGLUCIÓN DESPUÉS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS. Rev. Imagenol. 2da Ep. Jul./Dic. 2021 Vol. XXV (1): 09 - 15

ROL DE LA VIDEOFLUOROSCOPÍA EN EL ESTUDIO DE LA DEGLUCIÓN DESPUÉS DEL ACCIDENTE CEREBROVASCULAR. EXPERIENCIA EN EL HOSPITAL DE CLÍNICAS.

Revista de Imagenología
Autor/es: Kauffman A, Rodríguez J, Servente L.

Estudio original de investigación cuyo objetivo es conocer la incidencia de alteraciones en la deglución (tanto en el mecanismo como en la entrada y en la aspiración) en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) agudo, utilizando la videofluoroscopía (VFS).

Para ello los autores diseñaron un estudio propectivo, reclutando pacientes con ACV agudo desde agosto de 2018 hasta noviembre de 2019 a los que se realizó una VFS para evaluar su deglución. Se evaluaron 7 variables: dificultad, reflujo nasofaríngeo, residuo, asimetría, penetración, aspiración y estudio normal.

En total se evaluaron 52 pacientes (26 mujeres y 26 hombres), con una edad media de 68 años. El 73,1 % de los estudios presentaron alteraciones en el mecanismo de la deglución siendo los hallazgos patológicos más frecuentes fueron: la penetración laríngea, el residuo faríngeo y la aspiración. Por tanto, como conclusión final, los autore determinan que en pacientes con ACV agudo los trastornos en la deglución identificados en forma precoz mediante VFS son frecuentes. Su diagnóstico permite reinstaurar la vía oral en forma segura, lo que influirá en el manejo dietético y la rehabilitación del paciente.

PUNTOS FUERTES:

  • Estudio con diseño prospectivo, con conclusiones interesantes en el manejo clínico del paciente con ACV agudo.

PUNTOS DÉBILES:

  • Son pocos casos y de un único centro.
  • La bibliografía que aporta es muy antigua.

 

Dra Cristina García Villar

Sección de Radiología de abdomen - SEDIA

Revista Colombiana de Radiología
Lizarazo-Ortega DA, Bernal-Trujillo P, Ucrós-Rodríguez G. Ganglios linfáticos axilares hipermetabólicos en PET-FDG posvacunación contra COVID-19, en pacientes con cáncer. Rev. Colomb. Radiol. 2021; 32(2): 5573-5.

Ganglios linfáticos axilares hipermetabólicos en PET-FDG posvacunación contra COVID-19, en pacientes con cáncer.

Revista colombiana de Radiología (RCR)
Autor/es: Lizarazo-Ortega DA, Bernal-Trujillo P, Ucrós-Rodríguez G

En este artículo de lectura rápida, los autores reportan dos casos de pacientes oncológicos con presencia de ganglios axilares hipermetabólicos en el PET/TC-FDG post-vacunación contra COVID-19.

Exponen las imágenes del PET/TC-FDG de cada caso y realizan una breve revisión del tema con referencias relevantes publicadas al respecto.

 

PUNTOS FUERTES:

  • Revisión rápida y concisa sobre el tema.

PUNTOS DÉBILES:

  • No se describe si a los pacientes se les realizó seguimiento o control posterior con técnicas de imagen. En la revisión no se comentan recomendaciones de eventual seguimiento radiológico de estos pacientes según cada caso.
  • Los autores muestran una imagen de aumento de captación de FGD en el músculo deltoides ipsilateral al sitio de vacunación aunque no se describe la relevancia de este hallazgo en el texto.

 

Dra Mariana Benegas

Sección de Radiología Cardiotorácica- SEICAT

Revista Colombiana de Radiología
Murad-Gutiérrez V, Bernal-Trujillo P, Ucrós-Rodríguez G. Teranóstico en medicina nuclear: ¿qué es y qué experiencia tenemos en Colombia? Rev. colomb. radiol. 2021, 32, 5554-5557.

Teranóstico en medicina nuclear: ¿qué es y qué experiencia tenemos en Colombia?

Revista colombiana de Radiología (RCR)
Autor/es: Murad-Gutiérrez V, Bernal-Trujillo P, Ucrós-Rodríguez G

La sociedad moderna ama los acrónimos y las palabras nuevos: Teranóstico es una de ellas y esconde la intención de unir terapia y diagnóstico en un acto único, algo muy ligado a los especialistas en pruebas de imagen ya sea en la Radiología utilizando la ecografía para diagnosticar y guiar tratamientos que van desde la mera aspiración a la colocación de agujas para ablación, o como es el caso del artículo, en técnicas de medicina nuclear basadas en PET TC para identificar lesiones y llevar la radioterapia de forma específica a ellas y de las que escucharemos cada día más.

 

PUNTOS FUERTES:

  • Presentación de las posibilidades terapéuticas en medicina personalizada de los marcadores específicos de PET TC asociados a radioligandos emisores de partículas muy prometedores en lesiones metastásicas de tumores como los neuroendocrinos o la próstata.

 

PUNTOS DÉBILES:

  • No analiza la técnicas en términos de efectividad ni de coste lo que aporta la técnica respecto a otras alternativas y si sustituye a otras.

 

Dr Luis Alfonso Concepción Aramendia

Sección de gestión y calidad en Radiodiagnóstico - SEGECA

Revista Chilena de Radiología