Resonancia magnética en el estado de mal epiléptico de origen focal

Introducción: El estado de mal epiléptico (EE) es una emergencia neurológica comúnmente vista en las salas de urgencias. Aún no se conoce bien su fisiopatología y todos los mecanismos involucrados durante el proceso. Conocerlos podría ayudar a desarrollar nuevas terapias, con el fin de disminuir su mortalidad y morbilidad. La única herramienta para el diagnóstico en estos casos es el electroencefalograma (EEG), que en ocasiones no está disponible. La utilización de la neurorradiología, específicamente la tomografía computarizada cerebral (TC), puede ayudar al diagnóstico y tratamiento precoz en el EE. Actualmente, el uso de la resonancia magnética (RM) permite en algunos casos determinar la etiología del EE. Resolver su causa es el primer paso en la atención de dichos pacientes, pero también es importante determinar si los cambios que se pueden observar relacionados con el EE pueden servir para prever la evolución y, por lo tanto, adaptar la agresividad del tratamiento en dichos pacientes.

Objetivo: El objetivo de este proyecto es la descripción de las alteraciones que pueden aparecer en la RM relacionadas con el EE, establecer su relación con la clínica y con las alteraciones en el EEG. También determinar si pueden servir como factor pronóstico en dichos pacientes.

Métodos: De una cohorte de 534 pacientes diagnosticados con semiología clínica y criterios EEG, se valoraron los pacientes a los que se les realizó una RM durante las primeras 240 horas del inicio del EE. Para el estudio retrospectivo transversal (Estudio I), se valoraron 60 pacientes y para el estudio prospectivo longitudinal (Estudio II), otros 60 pacientes. Se recogieron datos de las características demográficas, clínicas (uso de diferentes escalas funcionales (mRS) y pronósticas (mSTESS y EMSE)) y datos de EEG. Se realizó un protocolo estandarizado por RM para los pacientes con EE y las imágenes obtenidas fueron analizadas de forma independiente a la clínica del paciente. Se utilizaron secuencias de difusión (DW), secuencias potenciadas en T2 y FLAIR (2D Fluid-Attenuated Inversion Recovery). En un pequeño grupo de pacientes del Estudio II, se realizó RM de perfusión con técnica de susceptibilidad dinámica de contraste (DSC), con valoración de los mapas de volumen sanguíneo cerebral (VSC). Se recolectaron datos de los cambios de señal en DWI T2 y FLAIR que fueron considerados relacionados directamente con el EE. Para el estudio II, se realizó un seguimiento con RM después de la resolución del EE, para determinar la resolución de las lesiones y la existencia de atrofia hipocampal.

Resultados:

En el estudio I se encontró que en EE el 41,7% de los pacientes presentaban áreas de restricción en DWI y el 63,3% mostraban hiperintensidades en secuencias potenciadas en T2 y FLAIR. Los factores asociados de forma independiente con las hiperintensidades en T2 fueron la presencia de lesiones agudas (p=0,023), STESS basal (p=0,007) y RM realizada en las primeras 84 horas (p=0,007). También se observó que la presencia de alteraciones en T2 estaba más relacionada con la presencia de descargas periódicas lateralizadas (LPDs) en el EEG (36,8% vs 13,6%). Las variables asociadas de forma independiente con la restricción de la difusión fueron la causa potencialmente mortal (p=0,020) y la duración del EE>24h (p=0,022). En los pacientes sometidos a RM dentro de las 84 horas, las anomalías de DWI (81.3% vs 30.8%, p<0.01) y T2 (68% vs 0%, p=0.02) estaban altamente asociadas con un resultado desfavorable.

En el Estudio II, se observaron anomalías asociadas con el EE en 31 (51,7%), de las cuales se encontraron hiperintensidades en T2/FLAIR (58,1%) y DWI (74,2%). Las alteraciones en RM se asociaron con una mayor duración del EE (p=0,013) y la presencia LPDs en el EEG (p=0,001). La perfusión con DSC mostró un aumento focal del VSC. En las 33 RM de seguimiento, 9 (27,3%) mostraron esclerosis temporal mesial (ETM), que se asoció con un estado clínico grave (p=0,031), edema hipocampal (p=0,001) y LPDs (p=0,001). La presencia de hiperintensidades observadas en T2/FLAIR en la RM inicial, se asoció con un peor pronóstico clínico, tras la resolución del EE (p=0,003).

Conclusión: La RM precoz muestra alteraciones en aproximadamente la mitad de los pacientes valorados por EE. Las alteraciones más frecuentes son la hiperseñal en secuencias T2/FLAIR y la restricción en la difusión. Se encontró una fuerte asociación entre la aparición de alteraciones en RM con la duración del EE y la presencia de LPDs. Puede existir hiperperfusión focal durante el EE. La presencia de alteraciones en T2 en la RM inicial se asocia a un peor pronóstico