Consenso muy interesante realizado por un grupo de expertos sobre pautas y recomendaciones basadas en la evidencia para el uso de medios de contraste yodados en pacientes tanto antes como después de ser sometidos a procedimientos radiológicos terapéuticos y de diagnóstico.

En un primer momento refieren que el término “lesión renal aguda asociada al uso de medios de contraste yodados“ (LRA-MCI) debe ser el preferido y abandonar otras definiciones usadas hasta la fecha.

Indican también que solo la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) ha demostrado ser el mejor índice de función renal (especialmente cuando TFGe ≤30 mL/min/1,73 m2 ), recomendando el uso de CKD-EPI 2021 para su cálculo. También se asegura que la reducción de la función renal basal medida con esa TFGe  es el único factor de riesgo independiente para el desarrollo de LRA.

Con respecto al otro valor que se utiliza de forma habitual, la creatinina, su determinación depende mucho del contexto (si es un paciente ambulatorio u hospitalizado) y por supuesto de su situación vital: si presenta una patología aguda potencialmente amenazante de su vida y tras analizar los riesgos/beneficios se considera que es importante realizar el TC, debe hacerse sin determinación de la creatinina y además un estudio a dosis plenas de contraste, dada la importancia de un diagnóstico preciso en esas circunstancias.

Respecto a los medios de contraste, los de baja osmolalidad y los más modernos isoosmolales se ha visto que presentan resultados muy parecidos y son recomendados por igual. Además, de todas las propiedades físico-químicas de los contrastes, se le da una relevancia especial a la viscosidad, recomendando precalentar a los mismos para disminuirla.

Con respecto a la vía de administración del medio de contraste, los autores clasifican la exposición renal al MCI en tres categorías: exposición renal de primer paso (la que tiene mayor riesgo de desarrollar LRA-MCI dado que es donde llega el contraste de forma más pura y directa al riñón; por ejemplo en los procesos endovasculares de aortografías y arteriografías renales), exposición renal de segundo paso (donde el contraste llega más diluido: serían los TC de la práctica clínica habitual) y finalmente de intervención percutánea (procedimientos tipo CPRE, CTPH, etc).

En cuanto al volumen del MCI que se debe utilizar: el que haga falta para que el estudio esté hecho con calidad y tenga capacidad diagnóstica. Y se debe calcular según el peso del paciente, y no según la TFGe o la creatinina.

No son partidarios de usar las escalas predictivas para estimar el riesgo de LRA-MCI. Existen otros calculadores de riesgo mejores, y además todos deben ser vistos como lo que son: una guía que debe supeditarse siempre al contexto clínico del paciente.

Un punto importante es qué hacer con ciertos medicamentos que puede estar tomando el paciente. El más llamativo sería la metformina, que recomiendan suspenderla antes del estudio con MCI en pacientes con TFGe < 30, para reiniciarla 48 horas después si el paciente está estable. En cuanto a los IECAs y a los diuréticos la indicación es clara: no suspenderlos.

Otro capítulo clave del consenso es en lo referente a la nefroprotección: después de definir claramente su concepto, hablan de cuáles son las medidas más importantes a tomar en pacientes de alto riesgo para minimizar la posibilidad de LRA-MCI. Básicamente son: 1) hidratación para pacientes con TFGe < 30 con suero salino y con un volumen según la situación del paciente. Y 2) N-acetil cisteína, estatinas y otros fármacos: No se recomiendan.

Por supuesto, ninguna evidencia en el uso de plantas medicinales en herboristerías para evitar la aparición de la LRA-MCI.

En relación con otro punto muy importante, la diálisis, dos puntos muy importantes: no usarla (ni la  hemodiásis ni la diálisis peritoneal) antes de estudio como prevención de la LRA-MCI y no cambiar el día ni los horarios habituales del paciente si está en un programa de HD/DP tras la realización de un estudio.

Sí que se debe tener en cuenta la FRR (Función Renal Residual) en pacientes con ERC  avanzada: su preservación  (FRR: Volumen urinario > 100 mL/24 h) es importante en pacientes en HD-DP dado que mejora las cifras de morbi-mortalidad. Hay que intentar buscar otras opciones diagnósticas si se puede. Pero si no se puede y hubiera que poner contraste, poner dosis plenas: lo que se necesite para tener un estudio de calidad.

En cuanto al intervalo de tiempo que debe pasar entre dosis repetidas de MCI: pues normalmente, intentar que pasen 48 horas antes del siguiente estudio. Si estuviera justificado hacerlo antes, no disminuir las dosis del MCI. Y si el paciente está mal clínicamente, pues se hace el estudio cuando haga falta, independientemente del tiempo transcurrido.

Con respecto al trasplante renal, el MCI no está contraindicado: está permitido, y a las mismas dosis que un paciente no trasplantado.

Y en cuanto a la pauta de seguimiento a los pacientes de alto riesgo para desarrollar LRA-MCI (que son básicamente, los que tienen una TFGe < 30 o una LRA previa), los autores recomiendan la determinación de Cr a las 24 horas de la inyección del MCI.

Asimismo, se recomienda valoración por el servicio de Nefrología fundamentalmente ante una condición potencialmente mortal en pacientes de alto riesgo.

Finalmente, se exponen una serie de características diferenciales de la LRA-MCI en la población pediátrica, donde cabe señalar la recomendación del uso de MC de baja osmolalidad no iónicos a dosis de 2mL/Kg. Es importante hacer notar que en principio no parece existir un mayor riesgo de desarrollar LRA-MCI en niños y que es importante considerar dos factores específicos en ellos: la viscosidad del MCI y la velocidad de infusión, que debe ser más lenta.

PUNTOS FUERTES:

- Es un consenso muy profundo, multidisciplinar y bien hecho. Enhorabuena.

- Descripción del estudio de manera profunda, con esquemas.

-Aclara conceptos y recomienda eliminar denominaciones como “nefropatía inducida por medios de contrastes” que implican una causalidad no demostrada.

- Desarrolla con claridad puntos claves como la dicotomía entre medios de contraste de baja osmolalidad vs isoosmolares, el papel de la N-acetil cisteína y la actuación correcta en pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal.

- Introduce un punto muy importante al final como son las características especiales de los pacientes pediátricos y aporta recomendaciones prácticas.

- Se apoya para realizar sus conclusiones en múltiples artículos.

PUNTOS DÉBILES:

- Sinceramente, se podría decir que no hay. Llama la atención, como curiosidad, en el anexo E que trata sobre los resultados de votación de la consulta de respuestas, como la concordancia es del 100% en prácticamente todos y cada uno de los temas tratados salvo en dos (con un 90%), siendo uno de ellos precisamente el que a priori parece que debería tener el consenso mayor: el del uso de plantas medicinales en herbolarios para la prevención de la LRA-MCI.

Dr. Jesús Vivancos Garbayo

Editor área de abdomen (SEDIA).