Este artículo trata sobre la importancia de la resonancia magnética como técnica de imagen princeps para valorar el recrecimiento de un tumor rectal que se encuentre en un esquema de vigilancia activa (WW: Watch and Wait).

Comienza con una introducción donde se habla de la importancia de la RM tanto para el diagnóstico como para la estadificación inicial del cáncer de recto, distinguiendo entre tumores localizados (que se tratarán con una cirugía curativa) y tumores localmente avanzados que tendrán un tratamiento neoadyuvante con radioquimioterapia.

Si hay respuesta a la neoadyuvancia, históricamente se ha intentado una cirugía con intención curativa, pero actualmente está aumentando la tendencia a utilizar un tratamiento conservador de vigilancia activa (WW) siempre que se cumplan dos criterios: que sea un cáncer de recto inferior y que haya una respuesta clínica completa.

El seguimiento de los WW según muchas guías debe ser inicialmente cada 8- 12 semanas durante los 3 primeros años y con tres técnicas: tacto rectal, endoscopia y como no, RM. Esta última va a ser clave para reconocer precozmente el recrecimiento tumoral.

El recrecimiento tumoral es el concepto fundamental del artículo. Es un término exclusivo del WW que se aplica a los pacientes que han logrado una respuesta clínica completa y que luego tienen una recidiva, bien en la pared rectal (recrecimiento intramural: el más frecuente), en el mesorrecto o en los ganglios iliacos internos (recrecimiento extramural). Y es un término diferente a recurrencia tumoral, que debe ser usado para aquellos pacientes que recidivan después de una cirugía previa (una resección mesorrectal u otro tipo de cirugía).

El protocolo de estudio de RM que utilizan es básicamente: secuencias T2 (sagital y axial) con FOV ajustado a pelvis para localizar el tumor y a continuación cortes finos T2 de alta resolución axiales y coronales del tumor junto con una secuencia de difusión-ADC.  Utilizan gel endorectal, un enema de evacuación previo a la prueba y un agente antiespasmódico.

La respuesta radiológica competa tras la neoadyuvancia se describe como un área de baja señal por la fibrosis post-actínica en el lugar donde estaba el tumor.

El recrecimiento intratumoral se puede determinar por la aparición de un área de intensidad de señal intermedia de novo en el área cicatricial. También como un área de hiperintensidad sutil visible únicamente en la secuencia de difusión con valores b altos e incluso como un engrosamiento parietal no conocido dentro del área cicatricial.

El recrecimiento extramural puede ser más dificultoso de diagnosticar, pero lo importante es que la RM es la única técnica capaz de diagnosticarlo. Se basa en cambios sutiles tanto en los depósitos tumorales como en los ganglios en el tamaño, en la forma, en su regularidad de bordes o en la intensidad de señal. Por eso es fundamental la comparación cuidadosa con los estudios previos.

PUNTOS FUERTES:

• Es un estudio sencillo y claro. Muy didáctico.
• Complementa perfectamente con texto e imágenes a otros artículos previos (por ejemplo, a las preguntas 3 y 4 de la guía publicada en Insights Imaging de Inés Santiago et al “Reestadificación y seguimiento de pacientes con cáncer de recto mediante resonancia magnética cuando observar y esperar es una opción: una guía práctica”).
• Las imágenes y esquemas aportados son de muy buena calidad.

PUNTOS DÉBILES:

• Hubiera sido de agradecer, dado su dominio del tema, algún dato de su casuística particular, una aportación personal u opinión. Por ejemplo, si sus datos se ajustan a los datos publicados, si han encontrado algunas dificultades en su centro a la hora de valorar algún tipo de criterio o si les parece poco práctico algún otro, algún “truco” personal en el día a día, etc.

Dr. Vivancos

Editor de la sección de abdomen